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メールアドレス
※お客様がキャリアメール(docomo、au、softbank)をご利用の場合はGmailが届かない場合がございますので、お手数ですがGmailを受け取れる設定に変更するか、他のアドレスをご使用頂くようお願い致します。
以下はお客様の健康状態を把握し、トレーニングをより有意義な時間にするために必要な情報です。些細な事でも結構ですので印をつけて下さい。
◆あなたの達成したい目標についてお尋ねします。
最高目標 (例:マラソン大会で完走する)
できれば達成したい目標 (例:公共交通機関を使ってなんとか旅行に出かけることができる)
これだけは達成したい目標 (例:一人で外に散歩に出ることができる)
◆どこに麻痺がありますか?
左半身
右半身
両方
残っていない
◆現在の体の状態で当てはまるもの全てにチェックをして下さい
腕の運動まひ
脚の運動まひ
腕の感覚まひ
脚の感覚まひ
腕の痺れ・痛み
脚の痺れ・痛み
視力低下
視野欠損
物が二重に見える(複視)
顔面の感覚異常
味覚が感じられない
視線が揺れる
耳が聞こえにくい(難聴)
めまい
食べ物が呑み込みにくい
呂律がまわらない
その他
☝「その他」を選ばれた方へ
◆高次脳機能障害はありますか? 日常生活に支障を来しているかどうかで判断して下さい
何事にも疲れやすい
感情をコントロールするのが難しい
物事に集中できず、気が散りやすい
大切なことを覚えていられない
言葉が出ない、言い間違える
言葉が分からない
左側の空間を見落とす
歩きなれた地域で道に迷う
段取りがわからなくなる
◆日常的な動作能力について、お一人で安全にできるもの全てにチェックをして下さい
寝た姿勢から起き上がる
背もたれなしで座る
椅子から椅子に移る
50m歩く
食事を摂る
歯磨き、整髪、手洗い、洗顔、髭剃りをする
(上半身)着替える
(下半身)着替える
トイレ内の動き
尿便意のコントロール
階段の昇り降り(12~14段)
◆診断名 (高血圧や心筋梗塞といった既往症も併せてご記入下さい)
◆普段のお仕事や日常生活についてあてはまるもの全てにチェックをして下さい
立っていることが多い
座っていることが多い
細かい手作業をよくする
重たいものをよく持つ
パソコンをよくする
本や新聞をよく読む
運動習慣がある
車をよく運転する
◆その他
ご年齢
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89
90
平均睡眠時間
6時間以下
7時間
8時間
9時間以上
食欲
ある
ない
喫煙 (1日のうちで)
吸わない
5本以下
6~10本
11~20本
20本以上
飲酒 (1週間のうちで)
飲まない
ときどき
毎日
高血圧 (上の血圧140以上 かつ/または 下の血圧90以上)
ある
ない
身体障がい者手帳をお持ちですか
持っている
持っていない
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